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「在宅医療支援薬局」申込みフォーム

1-1.薬局名  ※掲載事項
1-2.薬局名(かな)           空白なしの左詰で入力ください
2.主たる薬剤師  ※掲載事項
3.掲載について
4.地域名
5-1.郵便番号  ※掲載事項 〒  -
5-2.所在地  ※掲載事項
6.TEL  ※掲載事項 - -
7.FAX  ※掲載事項 - -
8.最寄り駅  ※掲載事項  (例)○○駅
9.最寄駅からの詳細所要時間  ※掲載事項         (例)JR○○線 △△駅 バス××分、徒歩××分
10.開局時間  ※掲載事項  曜日によって違う場合は、わけてご記入ください。(例)9:00~19:00 木 9:00~12:00
11.定休日  ※掲載項目  (例)土・日・祝・年末年始(12/30~1/4)
12.医療機関との連携実績の有無について  ※掲載事項  医療機関との連携による在宅患者訪問薬剤管理指導を行った実績について
13.上記で「有」の場合、直近1年間の月平均訪問延べ人数は
14.無菌製剤処理調剤について  ※掲載事項
15.薬剤師人員数(常時)                原則として常時2人以上薬剤師体制の保険薬局(1人薬剤師の場合は、在宅医療の受け入れ環境が担保できる事が前提)
16.麻薬調剤の応需について
17.休日対応について
18.夜間対応について
19.在宅認定薬剤師について  ※掲載事項  県薬認定の在宅認定薬剤師のみ
20.上記「有」の場合、在宅認定薬剤師名をお教えください  (例)県薬太郎、県薬花子
21.E-mail
21.E-mail(確認用)
22.連絡事項