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薬剤交付支援事業 中間報告フォーム(6/1~)

薬剤交付支援事業の申請報告について、事前に下記項目を入力ください。

1.保険薬局コード (※必須) 7桁のコード
144

2.薬局名 (※必須)

3.連絡先(電話番号) (必須) 市外局番から 例:〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

4.連絡先(FAX番号) 市外局番から 例:〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇

5.連絡先メールアドレス (※必須)

6.件数 (※必須)
 件

7.申請合計金額 (※必須:その日までの月の合計額)
 円

8.中間報告期間(※必須)

9.連絡事項等 

内容を再度ご確認いただきましたら、チェックの上送信ボタンをクリックして下さい